中夏族民共和国1型糖尿病胰岛素治疗指南解读,2型糖尿病使用胰岛素的5个小技巧

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原标题:2型糖尿病使用胰岛素的4个小技巧,不要说没告诉你哟

来源:医脉通2017-11-25

原标题:【创建老年友善医院】佑安专家:老年糖尿病胰岛素强化治疗方案该怎么选

ID:zhou66188665

11月23日下午在CDS2017会场两江厅,来自南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)的杨涛教授对2016年发布的《中国1型糖尿病胰岛素治疗指南》进行了解读,详细内容如下。

世界范围内的老年糖尿病患病人群快速增加,虽然日益引起重视,但目前国内外研究对老年糖尿病患者的诊治措施尚缺乏证据。多个组织根据循证医学以及老年糖尿病患者的具体情况,提出了个体化的控制目标,以及综合防治的建议,坚持以患者为中心的原则。

各位关注的朋友:由于时间有限,不可能回答每个人的问题,有些共同的问题我会写相关的文章一并回答,有些内容还可以看历史消息。**

1型糖尿病是一种自身免疫性疾病,大约占糖尿病的5%~10%,半数患者为青少年,终身需要依赖胰岛素,然而这种类型的糖尿病急慢性并发症多见,频发低血糖昏迷,致残致死早。杨涛教授通过流行病学数据展现给大家中国1型糖尿病患者的生存现状,即血糖控制差,并发症高发,预期寿命短和强化方案应用少。因此规范1型糖尿病患者胰岛素治疗很有必要,中华医学会糖尿病学分会制订了《中国1型糖尿病胰岛素治疗指南》,以期规范我国1型糖尿病胰岛素治疗,帮助患者达到良好的血糖控制,减少血糖波动,降低低血糖和糖尿病并发症的风险,提高患者生活质量、延长寿命。

老年糖尿病大多起病较隐匿,用药时间较长,长期血糖不能达标,严重影响老年糖尿病患者的生活质量。同时,一部分老年糖尿病患者常常运动不足,营养过剩,胰岛素敏感性下降也是造成血糖居高不下的原因。口服降糖药物不能使血糖达标,常需要胰岛素治疗。强化胰岛素治疗是临床常用的控制血糖的方法,但老年糖尿病血糖波动大,应激机制障碍,自主神经病变,肝肾功能低下,药物排泄慢,容易发生低血糖。治疗方法的选择至关重要,需要兼顾疗效及安全性,在血糖达标的基础上尽可能减少不良反应,使治疗个体化。常用的胰岛素强化治疗方案如下:

在门诊,经常有患者问我:到底什么时间用胰岛素,用多长时间,用什么胰岛素,用胰岛素需要注意什么问题。

1型糖尿病胰岛素治疗原则

基础+餐时胰岛素低血糖风险更低

这部分患者主要是刚诊断糖尿病、或者自身还有一定胰岛素分泌功能的人。在这里主要是针对2型糖尿病患者,下面我统一回答。

➤完全或部分需要外源性胰岛素替代以维持体内糖代谢平衡和生存。

中国糖尿病防治指南推荐开始使用基础+餐时胰岛素方案时,给予每日一次长效的基础胰岛素控制餐前血糖后,再根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。目前常用长效胰岛素类似物有甘精胰岛素、地特胰岛素等。老年患者需要确定个体化目标。根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量,每3~5天调整1次,每次调整的剂量为1~4IU,直到血糖达标。基础+餐时胰岛素方案较预混胰岛素方案,血糖控制和达标更好,且低血糖风险更低,调整的灵活性更佳,体重的变化与常规方法无明显差异。

为什么要用胰岛素治疗

➤基础加餐时胰岛素是首选胰岛素治疗方案。

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糖尿病患者非常清楚,胰岛素是人体内唯一一种能够降低血糖的物质,主要是通过促进糖原的合成和把葡萄糖转运到细胞内,参加细胞的代谢,产生能量供机体利用,这样就能使血糖下降。

➤尽可能避免低血糖的前提下使血糖达标。

胰岛素泵提供精准胰岛素输注

正常人的胰岛素分泌包括两部分:基础胰岛素分泌和脉冲式胰岛素分泌。脉冲式分泌,即有刺激的情况下开始分泌,最常见的就是进食以后胰岛素的分泌。

➤建议胰岛素治疗方案应个体化(兼顾胰岛功能状态、血糖控制目标、血糖波动幅度、低血糖风险)。

胰岛素泵治疗通常指持续皮下胰岛素输注(CSII),在强化胰岛素治疗过程中,胰岛素泵提供精确的胰岛素输注,并能最大限度地模拟生理性胰岛素的分泌。该技术日益成熟,现在具有实时动态血糖监测的胰岛素泵,为糖尿病患者提供了有效的血糖管理手段。近年来大量的临床研究结果证明,胰岛素泵控制血糖所需时间明显缩短,胰岛素用量少,低血糖发生率低,是高效的胰岛素强化治疗工具,但是费用相对昂贵,需要一定的技术支持,部分患者短期治疗后仍需要改为多次皮下注射方案。

正常人基础胰岛素分泌和脉冲式胰岛素分泌量基本上各占一半,基础胰岛素主要用于维持基础和空腹血糖水平,脉冲式胰岛素分泌主要是控制刺激状态下出现的血糖升高。

➤可采用胰岛素泵治疗(持续皮下胰岛素输注)替代基础加餐时胰岛素的治疗方法。

预混胰岛素方案适用于老年人群

一般人一天胰岛素的分泌量大概在40-50单位。当人体的胰岛素分泌出现问题或者出现胰岛素抵抗,就会发生糖尿病,有时候需要通过外源性胰岛素治疗。

胰岛素治疗方案

预混人正规胰岛素需要餐前半小时注射,预混胰岛素类似物可以很方便地在餐前注射,如果遗忘,可以在进餐后马上注射,适用于老年人群。有研究认为预混胰岛素类似物控制餐后血糖优于预混人胰岛素,且低血糖风险少。目前多采用的预混胰岛素类似物,包括赖脯胰岛素75/25、双时相门冬胰岛素70/30(BIAsp30)、赖脯胰岛素50/50等,通常每日注射2~3次。中国糖尿病防治指南也推荐预混胰岛素为胰岛素强化治疗的方案之一:每日3次预混胰岛素类似物,根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整,每3~5d调整1次,直至血糖达标。关于基础+餐时胰岛素与预混胰岛素的选择,预混胰岛素的比例固定使其灵活性受到一定限制,基础+餐时胰岛素则更能满足临床上对于灵活性要求较高的特定需求。因此建议,预混胰岛素方案不达标者,且有能力多次注射和监测血糖者可改为基础+餐时胰岛素方案;而对于血糖要求不过于严格、不接受每天4次注射、饮食生活规律者,可以由基础+餐时胰岛素方案转为预混胰岛素方案。

常见胰岛素剂型

三针的方案不能模拟胰岛素生理分泌,增加夜间低血糖及清晨高血糖风险,限定了进食时间、量、胰岛素注射时间;而基础+餐时能更好地模拟胰岛素生理分泌模式,方便调整饮食、运动、餐前血糖、胰岛素剂量。因此,每日多次注射胰岛素(MDI)可采取以下方案,见下表1。

以患者为中心的血糖管理目标,对于老年人群有特定的个体化的要求。老年2型糖尿病患者随着病程发展及胰岛功能衰竭,特别是在感染、手术以及伴随危重疾病时,常规的降糖方案效果不理想,需要使用胰岛素强化治疗方案。强化治疗能够更好地模拟生理性胰岛素分泌规律,有效改善血糖控制,同时由于调整更加精细,管理更加严格,使血糖控制更加平稳,有效地降低了低血糖的风险,延缓糖尿病急、慢性并发症的发生发展。胰岛素强化治疗方案安全有效、技术成熟,在具体方案的选择上可结合临床实际条件和需求个体化地选择。长期的管理需要医护人员和患者及家人对血糖监测、胰岛素剂型相关知识、胰岛素注射技术、饮食、运动等知识的综合掌握。返回搜狐,查看更多

一般情情况下,临床上用到的胰岛素剂型包括以下三类:

表1  1型糖尿病胰岛素治疗方案

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1.短效/超短效胰岛素:主要用于控制餐后血糖。

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2.中效/长效胰岛素:包括精蛋白锌胰岛素、鱼精蛋白赖脯胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素等都是属于中效或长效胰岛素,主要用于控制空腹血糖。

与中效胰岛素相比,长效胰岛素类似物空腹血糖控制更好,夜间低血糖发生风险更低。与短效胰岛素相比,速效胰岛素类似物餐后血糖控制更好,总体低血糖发生风险更低。

  • 中长效胰岛素吸收缓慢,模拟人体基础胰岛素的分泌,但是与人体基础胰岛素的分泌还不完全相同。比如中效胰岛素还会有一些吸收小高峰,有些中效胰岛素需要一天用两次。
  • 甘精或地特胰岛素可以维持24小时,皮下吸收峰值比较低,或者基本没有峰值。

胰岛素泵治疗,通过人工智能胰岛素输入装置,可模拟生理性胰岛素分泌模式,速效胰岛素类似物在胰岛素泵治疗中更有优势。当MDI方案血糖控制不理想;频发低血糖和/或发生无症状低血糖;妊娠糖尿病;对胰岛素极度敏感;既往发生过黎明现象;需要强化血糖管理(有糖尿病并发症或病情需要时);MDI方案患者:有意愿,自我管理能力良好时可以选择胰岛素泵治疗,这也需要患者更积极地参与到自我管理及教育活动中。

3.预混胰岛素:包括人胰岛素和胰岛素类似物,如30R、50R、70/30等。

特殊情况下的胰岛素治疗

预混胰岛素主要为了注射方便,因为它是把中效胰岛素和短效胰岛素混在一起,一般一天注射两次,它是固定剂量搭配,与短效和长效胰岛素不同,通常会与药物结合使用。

T1DM自然病程中胰岛功能衰竭速度存在个体差异,需根据患者胰岛功能的衰竭程度和患者对胰岛素的敏感性差异,遵循个体化原则进行胰岛素治疗。

每位糖尿病患者的病情不同,医生习惯不同,具体用哪种胰岛素,哪种组合,需要具体情况具体分析。

1.1型糖尿病蜜月期

4种情况下需要使用胰岛素治疗

可选用每天≤3次的小剂量胰岛素(包括预混胰岛素)注射,维持血糖达标为准。监测血糖,当血糖波动大,不易控制,频繁调整胰岛素用量时,及时评估胰岛功能,改用胰岛素强化方案。

虽然胰岛素对降血糖来说非常有效,但不是说胰岛素适合所有的病人。以下四类人群常需要用胰岛素治疗。

2.脆性糖尿病阶段

1.新诊糖尿病,血糖已经非常高者

建议使用胰岛素泵,或速效+长效胰岛素类似物方案,联合非促泌剂类口服药可能有助于减少血糖波动。

对于糖化血红蛋白大于9.5%,空腹血糖大于13.9mmol/L,虽然这个人也有肥胖,是2型糖尿病,也可以及时给予胰岛素治疗。

3.儿童青少年1型糖尿病

目的是为了在短时间内把血糖控制好,解除高血糖对胰岛细胞的毒性,使胰岛细胞有一个恢复的过程,长期的高糖毒性会导致胰岛素B细胞的功能快速衰竭。

可采用短/中/长效胰岛素进行方案组合。目前CFDA批准部分胰岛素类似物用于儿童青少年:其中门冬胰岛素可用于2岁以上人群,赖脯胰岛素可用于12岁以上人群,地特胰岛素用于6岁以上人群,甘精胰岛素(在6~18岁人群的适应证正在获批过程中)。对于血糖明显升高且波动较大者需要加强血糖监测,适时调整胰岛素治疗方案。为了保证足够能量摄入,维持正常生长发育,可适当增加胰岛素用量。

研究认为短期使用胰岛素,可以延缓B细胞的衰竭。这种病人不需要长期使用,可以用2周到3个月,待病人胰岛功能恢复以后,可以改用口服药。

4.1型糖尿病合并妊娠

2.使用口服药,血糖不达标者

可采用短/中/长效胰岛素进行方案组合,或选择胰岛素泵治疗。CFDA批注的胰岛素类似物门冬胰岛素和地特胰岛素可用。由于拮抗激素、胰岛素酶的作用,妊娠中后期胰岛素需要量(尤其是日间胰岛素需要量)增加。分娩后2-3天胰岛素可减至原量的1/3-1/2,在妊娠前、妊娠期及产后均应保证营养充足、血糖控制良好。

对于长期用过多种口服药,糖化依然不能控制在7%以下,空腹血糖也不能控制在7mmol/L以下者,虽然还有一定的胰岛功能,但是胰岛B细胞衰竭的比较严重。

血糖监测手段

这种病人可以加用胰岛素,不一定到胰岛素强化治疗的程度,可以在口服药的基础上加用1种胰岛素或2种胰岛素,可以打1次或2次,如果胰岛功能衰竭严重,还需要用到3-4次的替代治疗或强化治疗。

血糖监测对反映降糖治疗的效果及指导治疗方案的调整有重要的意义。血糖监测方法包括自我血糖监测(SMBG)、HbA1c和动态血糖监测(CGM)。其中SMBG是血糖监测的基本形式。

3.糖尿病类型难以区分者

血糖评估方法

有的糖尿病患者发病时血糖已经很高,胰岛素分泌水平比较低,很难区分是由于高糖毒性导致的胰岛素分泌水平低,还是由于胰岛功能衰竭导致,有时很难区分是1型糖尿病还是2型糖尿病。

血糖评估指标包括空腹血糖、餐后血糖、HbA1c及血糖波动幅度。为了在达到代谢指标控制的同时,降低严重高血糖或低血糖事件的发生风险,需为每位1型糖尿病患者制订个体化的血糖控制目标。

这部分糖尿病患者可以先用胰岛素治疗,等一段时间以后再进一步分析是1型糖尿病、2型糖尿病、LADA还是特殊类型的糖尿病。

1.个体化糖化控制目标值

4.应激状态下

www.649.net,➤成人:HbA1c控制目标<7.0%;无低血糖史、病程较短、预期寿命较长及无明显心血管并发症者建议HbA1c<6.5%。

2型糖尿病患者处于感染状态,血糖波动比较大,或者处于手术的状态,或者处于禁食、胃肠道减压状态等,可以临时使用胰岛素,应激情况解除后再应用口服药治疗。

➤儿童青少年:HbA1c<7.5%。

糖尿病患者不需要自己决定是否应用胰岛素治疗,需要与医生沟通后,共同决定治疗方案。

➤老年患者:无并发症且预期寿命长者,HbA1c<7.5%;合并轻中度并发症者HbA1c<8.0%;合并严重并发症、一般情况差者HbA1c<8.5%。

没有一成不变的治疗模式,因为每个人的情况不一样。

➤计划妊娠者:HbA1c控制到接近<7.0%。

不要忽视胰岛素的不良反应

2.低血糖事件的评估

胰岛素虽好,但也存在缺点。

定期评估和记录发生低血糖、严重低血糖、无症状性低血糖、症状性低血糖及相对低血糖事件的发生情况。

1.体重增加

对于出现无症状性低血糖、或出现过1次或多次严重低血糖的患者,则重新评估其胰岛素治疗方案。

很多2型糖尿病有肥胖或超重,而胰岛素是一种合成激素,主要是促进脂肪在脂肪细胞的堆积。注射胰岛素后,如果没有好好控制饮食,有可能会导致体重的继续增加,体重增加后,胰岛素抵抗又会加重,会形成恶性循环。

出现无症状性低血糖或严重低血糖事件,应放宽血糖控制目标,严格避免近期再次发生这类事件的风险。

注射胰岛素的糖尿病患者体重的改变是医生非常关注的点,也是要求患者必须注意的问题。

所以说有些2型糖尿病肥胖的病人,需要加用一些对体重没有影响或者有降低体重作用的口服药,比如二甲双胍、糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂等,来相互配合,取长补短,尽量减少胰岛素的用量,又能把血糖控制好。

2.低血糖

低血糖对于年轻人而言可能好一点,对于病史长、自主神经功能紊乱、对低血糖反应比较差或不敏感的人群是非常危险的。

病程长的糖尿病患者可能合并心脑血管疾病,或者动脉狭窄,如果出现严重的低血糖,可能会导致血管痉挛引起急性的心脑血管的供血不足,这是医生非常担心的。

所以说:糖尿病患者应尽量避免低血糖,我们临床上常说“宁高勿低”,就是这个道理。

应用短效或预混胰岛素还是有低血糖的风险的。因为注射胰岛素后,如果进食或者运动方面不匹配,或者胰岛素量过多,导致低血糖的风险还是存在的。

不同类型的胰岛素,导致低血糖的风险不同,由高到低的排序为:短效、预混胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素。只要是胰岛素都会有这种潜在的风险。

所以说:糖尿病患者在应用胰岛素时,一定要规律饮食、规律运动,从小剂量开始使用。

作者:

编辑:大平

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