20一叁报考大学生西医综合标准大纲解析,孩子突发不明原因高热

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原标题:孩子突发不明原因高热、呼吸困难,需警惕外源性过敏性肺泡炎

获得性免疫缺陷综合征(艾滋病,AIDS)或人体免疫缺陷病毒(HIV)感染时,T淋巴细胞受损(抑制型TS细胞增多,辅助型TH细胞减少、功能不足),容易继发感染。

  一、考查目标

暑假期间,小明跟着妈妈和爸爸一起去农村的奶奶家过暑假,奶奶家有一个很大的谷仓,小明最喜欢的游戏就是在谷仓里面挖隧道。开心的暑假生活还没有几天,小明突然出现了不明原因的高热、咳嗽。

有些国家和地区以卡氏肺孢子虫(Pneumocystis,PC)和巨细胞病毒感染为多见,其次为非典型分支杆菌感染;而在发展中国家,则以肺结核(见肺结核节)最为常见。本段主要阐述PC所引起的肺炎。

  1. 系统掌握上述医学学科中的基本理论、基本知识和基本技能。

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肺孢子虫肺炎(Pneumocystiscariniipneumonia,PCP)是由肺孢子虫(PC)所引起,原虫寄生在肺泡内,成虫粘附于肺泡上皮,当宿主免疫缺陷时,便引起肺炎。其他伴有免疫缺陷的疾病,如白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤、器官移植或使用抗癌化疗药、肾上腺皮质激素等免疫抑制剂者,亦可继发PCP。

  2. 能够运用所学的基本理论、基本知识和基本技能综合分析、判断和解决有关理论问题和实际问题。

在当地医院治疗后不但没有好转,并且症状越来越严重,小明还出现了呼吸困难的表现,爸爸妈妈都急坏了。来到了我们医院就诊,最终小明被诊断为“外源性过敏性肺泡炎”,经过一段时间的积极治疗,小明又恢复了平日里的健康。

病理检查显示肺泡间隔细胞浸润(乳幼儿以浆细胞为主,儿童及成人患者以淋巴细胞为主,亦可见巨噬细胞或嗜酸粒细胞),致使肺泡间隔增厚,肺泡上皮增生,导致肺泡-毛细血管阻滞,肺泡腔扩大,充满泡沫样蜂窝状物质,内含虫体及其崩解物、脱落上皮细胞等。在病灶内孢子虫常与巨细胞病毒、真菌、分支杆菌、弓形体等并存。

  二、大纲变化解析

那究竟什么是外源性过敏性肺泡炎呢?

AIDS病人在肺脏受侵前数周或数月,即有全身性非特异性症状,如发热、乏力、纳差、消瘦等。PCP起病缓渐,呼吸道症状表现为干咳,呼吸急促,呈进行性加重,有鼻翼搧动、脉速、紫绀等,视网膜可有棉絮状斑点,肺底部可闻及干湿啰音。部分患者口腔有念珠菌感染和疱疹病毒所引起的肛周溃疡。起病一周后,X线胸片显示双肺间质弥漫性条索状、斑点颗粒状阴影,自肺门向外周扩散,后来融合成结节云雾状。肺尖和肺底较少累及。肺门淋巴结可因合并真菌或隐球菌感染而增大。肺内可有薄壁空洞,伴发气胸或胸腔积液。这些肺部X线征象并无特异性,少数患者肺部X线正常。

  2013年的内科学大(微博)纲较2012年的大纲相比并无太大变化,只是在第四章呼吸系统中新增了一个知识点:

外源性过敏性肺泡炎又称为过敏性肺炎,是易感人群反复吸入各种具有抗原性的有机粉尘、低分子量化学物质,引起的一组弥漫性间质性肉芽肿性肺病。

周围血白细胞计数正常或稍增高。嗜酸粒细胞可增多。肺功能检查CO弥散量、潮气量和肺总量下降。血气分析常有低氧血症,PaCO2正常或稍低。若未治疗,多死于呼吸衰竭。

  原发性支气管肺癌的病因、发病机制、临床表现和分期、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。

过敏原为含有真菌孢子、细菌产物、动物蛋白质或昆虫抗原的有机物尘埃颗粒。过敏性肺泡炎的发生与季节性大气污染、室内微生物污染有关。

本病诊断主要靠检出病原体。呼吸道分泌物涂片检出率甚低,可超声雾化导痰检查。纤支镜灌洗液沉淀病原体检出率约60%-80%,支气管肺泡灌洗液或经纤支镜活检标本阳性率可达90%。必要时,经皮肺穿刺或胸肺活检以明确诊断。标本可用Giemsa、快速焦油紫等法染色。血清抗原、抗体检查临床使用价值不大,而支气管肺泡灌洗液、肺组织活检标本、切片或印片以单克隆抗体检测可以提高检出敏感性,但价昂且特异性不够高。利用克隆化的PC的DNA片段作诊断性探针检测,则有较高特异笥和敏感性。已确诊HIV感染或AIDS病人伴有前述临床、X线及实验室资料,可以作出诊断。

  三、复习与备考指导

外源性过敏性肺泡炎会表现成什么样呢?

迄今AIDS尚无特效治疗,其肺部感染的治疗与一般机会感染相同,包括支持疗法,如吸氧,纠正水及电解质平衡紊乱,输血等。治疗PCP首选喷他脒(pentamidine)4mg/kg·d,肌注或静滴,疗程2周。注射局部可有硬结或血肿,若用大剂量可引起肾、胰腺损害,荨麻疹等。静滴该药副反应有血压下降、出汗、呼吸急促、心悸、胸闷、眩晕、恶心、呕吐。PCP还可用复方新诺明(SMZ100mg/kg,TMP20mg/kg)分2次静脉滴注。SMZ-TMP副反应有白细胞减少、发热、皮疹和肝毒性。此外,还可用氯林可霉素(首剂0。6g静滴,继以0。3-0。45g,每日4次口服)。

  以课本为主,扎实基础,注意各科之间的联系。

吸入过敏原后少数病儿出现喘息、流涕等前驱表现,3~6小时后开始出现症状,表现为发热、干咳、呼吸急促、胸痛及缺氧、口唇、指趾末端发绀等,6~8小时上述症状达高峰,24小时症状基本消失。发作时肺部体征与哮喘发作时不同,多无喘鸣音,主要听到的是湿性啰音。

  四、新增知识点解析

急性常在接触抗原后4~8小时发病,可有发热,畏寒,咳嗽和呼吸困难,也可出现厌食,恶心和呕吐。肺部听诊有细中吸气相湿性啰音,哮鸣音不常见。脱离抗原之后,症状一般在几小时内改善,但完全恢复需几周。

  原发性支气管肺癌

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  【病因】

亚急性通常隐匿起病,咳嗽和呼吸困难可持续数月。有时需与特发性间质性肺部疾病或感染进行鉴别诊断,患者全身症状更明显。反复(低水平)过敏原吸入是导致亚急性过敏性肺炎的主要原因。

  (一)吸烟(二)职业致癌因子(三)空气污染(四)电离辐射(五)饮食与营养(六)其他诱发因素(七)遗传和基因改变

慢性往往表现为进行性呼吸困难、干咳、乏力和体重减轻。慢性(进行性)过敏性肺炎表现为进行性肺纤维化。

  【病理和分类】

外源性过敏性肺泡炎的诊断标准是什么?

  (一)按解剖学部位分类

目前对于外源性过敏性肺泡炎并没有明确的诊断标准。但是过敏原暴露史、临床症状、实验室影像学检查结果和病理学发现结合起来对于其诊断十分有意义。

  1.中央型肺癌 2.周围型肺癌 

诊断的关键是对既往史的详细了解,通过询问病史发现相关抗原。只有结合病史(如:暴露情况)、临床表现、实验室检查、影像学、肺功能检查、肺泡灌洗液和组织病理学结果,才能得到正确的诊断。

  (二)按组织病理学分类

有什么辅助检查能够帮助医生诊断?

  1.非小细胞肺癌

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  (1) 鳞状上皮细胞癌(2) 腺癌(3)大细胞癌(4)其他:腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌(腺样囊性癌、黏液表皮样癌)等。

过敏原检测:明确致病过敏原对于外源性过敏性肺泡炎的诊断、治疗及预后都非常重要。

  2.小细胞肺癌包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。

A、详细了解患者的暴露史(家中或其他场所)。

  【肺癌临床分期】

B、通过实验室检查明确可疑过敏原;可以通过体外过敏原检测或者皮肤点刺实验明确过敏原。

  TNM分期。

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  【临床表现】

胸部高分辨CT:外源性过敏性肺泡炎在高分辨CT上可表现为磨玻璃影、小叶中心性结节、气体陷闭征(马赛克图样)、纤维化、肺气肿等改变。

  (一)原发肿瘤引起的症状和体征

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www.649.net,  1.咳嗽2.血痰或咯血 3.气短或喘鸣 4.发热5.体重下降

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  (二)肺外胸内扩展引起的症状和体征

肺功能检查:急性外源性过敏性肺泡炎患者肺功能可以是正常的,也可表现为限制性通气功能障碍,一氧化碳弥散能力下降。

  1.胸痛2.声音嘶哑 3.咽下困难 4.胸水5.上腔静脉阻塞综合征 6. Horner综合征 

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  (三)胸外转移引起的症状和体征

支气管肺泡灌洗:虽然并不常规推荐用于外源性过敏性肺泡炎的诊断;但是对于疑似过敏性肺炎患者,可用于评估患者肺部炎症情况,且敏感度较高。对于急性过敏性肺炎,肺泡灌洗液中细胞总数和淋巴细胞百分比增高。对于慢性过敏性肺炎,肺泡灌洗液中淋巴细胞计数水平较低或正常。

  1.转移至中枢神经系统可引起颅内压增高,如头痛,恶心,呕吐,精神状态异常。少见的症状为癫痫发作,偏瘫,小脑功能障碍,定向力和语言障碍。此外还可有脑病,小脑皮质变性,外周神经病变,肌无力及精神症状。

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  2.转移至骨骼
可引起骨痛和病理性骨折。大多为溶骨性病变,少数为成骨性。肿瘤转移至脊柱后可压迫椎管引起局部压迫和受阻症状。此外,也常见股骨、肱骨和关节转移,甚至引起关节腔积液。

肺活检:当未发现暴露抗原或影像学表现不典型时,需要通过组织病理学评估进行明确诊断。

  3.转移至腹部
部分小细胞肺癌可转移到胰腺,表现为胰腺炎症状或阻塞性黄疸。其他细胞类型的肺癌也可转移到胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结,多无临床症状,依靠CT、MRI或PET作出诊断。

外源性过敏性肺泡炎应该怎样治疗?

  4.转移至淋巴结 锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。

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  (四)胸外表现

明确致病抗原、避免接触该过敏原是治疗的关键所在。

  1.肥大性肺性骨关节病2.异位促性腺激素 3.分泌促肾上腺皮质激素样物 4.分泌抗利尿激素 5.神经肌肉综合征 6.高钙血症 7.类癌综合征

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  【影像学及其他检查】

在避免抗原接触的基础上,应给予药物抗炎治疗(单用糖皮质激素或与免疫抑制剂联合使用)。

  (一)胸部影像学检查

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  是发现肿瘤最重要的方法之一。可通过透视或正侧位X线胸片和CT发现肺部阴影。

作者简介

  1.中央型肺癌
向管腔内生长可引起支气管阻塞征象。阻塞不完全时呈现段、叶局限性气肿。完全阻塞时,表现为段、叶不张。肺不张伴有肺门淋巴结肿大时,下缘可表现为倒S状影像,是中央型肺癌,特别是右上叶中央型肺癌的典型征象。

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  2.周围型肺癌
早期多呈局限性小斑片状阴影,边缘不清,密度较淡,易误诊为炎症或结核。随着肿瘤增大,阴影渐增大,密度增高,呈圆形或类圆形,边缘常呈分叶状,伴有脐凹或细毛刺。高分辨CT可清晰地显示肿瘤的分叶、边缘的毛刺、胸膜凹陷征,支气管充气征和空泡征,甚至钙质分布类型。

袁艺

  3.细支气管-肺泡细胞癌
有结节型与弥漫型两种表现。结节型与周围型肺癌的圆形病灶的影像学表现不易区别。弥漫型为两肺大小不等的结节状播散病灶,边界清楚,密度较高,随病情发展逐渐增多,增大,甚至融合成肺炎样片状阴影。病灶间常有增深的网状阴影,有时可见支气管充气征。

呼吸科主治医师

  (二)磁共振显像 

硕士研究生导师

  与CT 相比,在明确肿瘤与大血管之间的关系上有优越性,而在发现小病灶(< 5mm)方面则不如CT敏感。

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  (三)单光子发射计算机断层显像 

张国卿

  (四)正电子发射计算机体层显像(PET)

呼吸科主治医师

  PET扫描对肺癌的敏感性可达95%,特异性可达90%, 

硕士研究生

  (五)痰脱落细胞检查

袁艺:

  如果痰标本收集方法得当,3次以上的系列痰标本可使中央型肺癌的诊断率提高到80%,周围型肺癌的诊断率达50%。其他影响准确性的因素有:痰中混有脓性分泌物可引起恶性细胞液化;细胞病理学家识别恶性细胞的能力。

首都儿科研究所附属儿童医院 呼吸科

  (六)纤维支气管镜检查和电子支气管镜检查

主任医师,医学博士,硕士研究生导师

  有肺动脉高压、低氧血症伴二氧化碳潴留和出血体质者,应列为肺活检的禁忌证。

擅长儿童呼吸道感染、慢性咳嗽、儿童哮喘 等儿科呼吸系统疾病的诊治。

  (七)针吸细胞学检查

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  (八)纵隔镜检查

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  (九)胸腔镜检查主要用于确定胸腔积液或胸膜肿块的性质。

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  (十)其他细胞或病理检查

责任编辑:

  如胸腔积液细胞学检查、胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检。

  (十一)开胸肺活检

  若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检等项检查均未能确立细胞学诊断,则考虑开胸肺活检,但必须根据患者的年龄、肺功能等仔细权衡利弊后决定。

  (十二)肿瘤标志物检查

  【诊断】

  应重点排查有高危险因素的人群或有下列可疑征象者:无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周,治疗无效;原有慢性呼吸道疾病,咳嗽性质改变;短期内持续或反复痰中带血或咯血,且无其他原因可解释;反复发作的同一部位肺炎,特别是肺段性肺炎;原因不明的肺脓肿,无中毒症状,无大量脓痰,无异物吸入史,抗炎治疗效果不显著;原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾);影像学提示局限性肺气肿或段、叶性肺不张;孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大,原有肺结核病灶已稳定,而形态或性质发生改变;无中毒症状的胸腔积液,尤其是呈血性、进行性增加者。有上述表现之一,即值得怀疑,需进行必要的辅助检查,包括影像学检查,尤其是低剂量CT扫描是目前普查性发现肺癌有价值的方法。③发展新的早期诊断方法,如早期诊断的标志物等,但是细胞学和病理学检查仍是确诊肺癌的必要手段。

  【鉴别诊断】

  (一)肺结核

  1.肺结核球
多见于年轻患者,病灶多见于结核好发部位,如肺上叶尖后段和下叶背段。一般无症状,病灶边界清楚,密度高,可有包膜。有时含钙化点,周围有纤维结节状病灶,多年不变。

  2.肺门淋巴结结核
易与中央型肺癌相混淆,多见于儿童、青年,多有发热,盗汗等结核中毒症状。结核菌素试验常阳性,抗结核治疗有效。肺癌多见于中年以上成人,病灶发展快,呼吸道症状比较明显,抗结核药物治疗有效。

  3.急性粟粒性肺结核
应与弥漫型细支气管肺泡癌相鉴别。通常粟粒型肺结核患者年龄较轻,有发热,盗汗等全身中毒症状,呼吸道症状不明显。X线表现为细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节病灶。而细支气管-肺泡细胞癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶,边界清楚、密度较高,进行性发展和增大,且有进行性呼吸困难。

  (二)肺炎

  若无毒性症状,抗生素治疗后肺部阴影吸收缓慢,或同一部位反复发生肺炎时,应考虑到肺癌可能。肺部慢性炎症机化,形成团块状的炎性假瘤,也易与肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形态不整,边缘不齐,核心密度较高,易伴有胸膜增厚,病灶长期无明显变化。

  (三)肺脓肿

  起病急,中毒症状严重,多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影,空洞内常见较深液平。血常规检查可发现白细胞和中性粒细胞增多。癌性空洞继发感染,常为刺激性咳嗽、反复血痰,随后出现感染、咳嗽加剧。胸片可见癌肿块影有偏心空洞,壁厚,内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。

  (四)纵隔淋巴瘤

  颇似中央型肺癌,常为双侧性,可有发热等全身症状,但支气管刺激症状不明显,痰脱落细胞检查阴性。

  (五)肺部良性肿瘤

  (六)结核性渗出性胸膜炎

  【治疗】

  (一)非小细胞肺癌(NSCLC)

  1.局限性病变

  (1)手术:对于可耐受手术的la、lb、Ⅱa和Ⅱb期NSCLC,首选手术。

  (2) 根治性放疗:Ⅲ期患者以及拒绝或不能耐受手术的工、Ⅱ期患者均可考虑根治性放疗。已有远处转移、恶性胸腔积液或累及心脏者一般不考虑根治性放疗。

  (3)根治性综合治疗:对产生Horner综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联合治疗。

  2.播散性病变
不能手术的NSCLC患者中70%预后差。可根据行动状态评分为0(无症状)、1(有症状,完全能走动)、2 ( < 50%的时间卧床)、3 ( > 50%时间卧床)和4(卧床不起)选择适当应用化疗和放疗,或支持治疗。

  (1)化学药物治疗(2)放射治疗(3)靶向治疗(4)转移灶治疗:伴颅脑转移时可考虑放疗。

  (二)小细胞肺癌 

  推荐以化疗为主的综合治疗以延长患者生存期。

  (三)生物反应调节剂

  (四)中医药治疗

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