乳痈的问诊,郁火凝结型痈

治疗方法:活命饮。

高秉钧,字锦庭,清代嘉庆年间无锡名医,业疡科三十余年,而又精通脉理,强调外疡与内证异流而同源,循内科之理以治疮疡,不以秘方录药自炫。著《疡科心得集》三卷,立论甚精,颇多发明。其中阐述温病学说于外科中的应用,尤发前人所未发。

乳痈是乳房部的急性化脓性疾病。是产后哺乳妇女的常见病。乳痈发病主要由于乳汁郁结,肝胃郁热,外染邪毒,三者互相影响,导致乳管痹阻,乳络不畅,气滞血瘀,热胜肉腐。

证候表现:初肿微红,顶尖根束,渐透赤色者。

高氏认为,外疡的致病之由不外乎内因与外因。内因者,即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情也;外因者,即风、寒、暑、湿、燥、火六淫也。发于脏者为内因,不问虚实寒热,皆由气郁而成,如失营、舌疳、乳岩之类,发于腑者即为外因,其色红,形高肿,脓水稠粘,神气清朗。其中有火热助心为疡者,有寒邪伤心为疡者,有燥邪劫心为疡者,有湿邪壅滞为疡者,但俱系天行时气,皆当以所胜治之。他曾举暑邪为例,论述了由此而产生的各种外证。他说:“如夏令暑蒸炎热,肌体易疏,遇凉饮冷,遇热最易内入。客于脏者,则为痧为胀;客于府者,则为吐为泻;客于肌表者,则为?、为瘰、为暑热疮、为串毒、为丹毒游火;客于内理者,则为痈为疡;客于络脉者,为流注、为腿痈……亦有暑邪,内伏,遇秋而发者,在经则为虐,在府则为痢,其在肌络,则为流注、腿痈等证,是名阳挟阴,用药则以解散和营通络,即不散而成脓,亦不至有大患。又有正亏邪伏深入,交寒露霜降而发者,在内则为伏邪痹疟,朝凉暮热,或昼夜热而不退,缠绵不巳,致阴虚化燥,痉厥神迷,内闭外脱,不可为治。在外发痈疡,则为正虚邪实,阴中挟阳,成脓溃后,虽与性命无妨,然收功延日,不能速愈。”可见,高氏将暑热

西医的急性乳腺炎相当于本病。

处方:以活命饮消散之。

疮串毒、丹毒游火、流注、腿痈等均归结为暑湿热之气外感而致,而邪伏之浅深久暂,发病之早晚迟速,又对外证的预后病程起着重要的作用。高氏还明确提出:“盖以疡科之证在上部者,俱属风温风热,风性上行故也,在下部者俱属湿火、湿热,水性下趋故也,在中部者多属气郁火郁,以气火之俱发于中也。其间即有互变,十证中不过一二。”说明外感之邪对人体各部位有一定的易趋性,对于指导外疡的辨证论治是有帮助的。

(一)问诊要点

出处:《疡科心得集》·卷中(卷)·辨幽痈赫痈冲疽论(篇)

高氏于临床亦多取温病治法,如痈疽初起用宣热透散拔毒之法;伤寒流注用解表清肌、拔毒清热以内消之。疗毒则总以清热败毒为主,兹举数例如下:

本病多发于哺乳期妇女。乳房部红肿疼痛,内有结块,伴发热恶寒等症状。

原文:初肿微红,顶尖根束,渐透赤色者,以活命饮消散之。

(1)脑疽对口证治;脑疽属太阳膀胱经积热或湿毒上壅,或风温外感,或阴虚火炽,或肾水亏损阴精消涸所致。其源之浅深不同,而证之轻重亦异。初起一粒形如麻豆,至一二日微寒身热,渐渐加大,至七日成形,根盘红肿,顶突宽松是为顺证,斯时憎寒壮热,朝轻暮重,舌白苔腻,胸痞哕恶,脉细弦数,此湿热上壅,即用黄连泻心汤或温胆法。若面油红舌干绛赤,烦躁干哕,口渴喜饮,大便坚实,是火热伤液,如犀角地黄汤,或羚羊角,银花、地丁、石斛、芦根、鲜首乌、黄芩、枳壳、山栀、丹皮、灯心、竹叶、夏枯草等类,清其火毒,解其营热。至十四日后脓透,根盘焦紫,热退身凉,脓水淋漓,倘有不能透彻,清营方内加甲末、制蚕、角针以攻其毒。至二侯半瘀腐渐脱,新肉渐生,身热渐退,脾胃醒复。过二十八日后腐全脱,新肉满,饮食嘉,调养好四十日收功。

(二)分型问诊

又有一种阴证,初起形色俱不正,寒热不加重,身虽发热,面色形寒,疡不高肿,根盘平塌散漫不收,过侯不透,脓稀不腐,正气内亏不能使毒外泄,而显陷里之象。此由平日肾水亏损,阴精消涸,阴火炽甚而成,其危险不能过三侯矣。其中犹有三陷变局。谓火陷、干陷、虚陷也。火陷者,气不能引血外腐成脓,火毒反陷入营,渐致神迷发痉发厥。干陷者,脓腐未透,营卫巳伤。根盘紫滞,头顶干枯,渐致神识不爽,有内闭外脱之象。虚陷者,脓腐虽脱,新肉不生,状如镜面光白板亮,脾气不复,恶谷日减,形神俱削,渐有腹痛便泄寒热,宛似损怯变象,皆不治之证也。以上不录方药者,以其变化多端,各宜随证治之。

1.初期

(2)大头瘟及抱头火丹毒证治:大头瘟者,系天行邪热疫毒之气而感之于人也,一名时毒,一名疫毒,其侯发于鼻面耳项、咽喉,赤肿无头或结核有根。初起状如伤寒,令人憎寒发热,头痛,肢体甚痛,恍惚不宁,咽喉闭塞,五七,日乃能杀人。若至十日之外则不治自愈矣。治宜辨之,先诊其脉,凡滑数浮洪沉紧弦涩,皆其侯也。但浮数者邪在表,犀角升麻汤发之:沉涩者邪气深也,察其毒之盛者,急服化毒丹以攻之;实热便秘者,大黄汤下之,或年高气郁者,五香连翘汤主之.又于鼻内嗅通气散。取十余嚏作效,若嗅药不嚏者,不可治之,若嚏出脓血者,治之必愈。凡左右看病之人日日用嚏药嗅之,必不传染。切须记之,其病人每日用嚏药三五次以泄热者,此治时疫之良法也。凡经三四日不解者不可大下,犹宜和解之,以犀角散、芩连消毒饮,甚者连翘汤之类。至七八日大小便通利而头面肿起高赤者,可与托里散、托里黄芪汤。如肿甚者,宜砭患处出恶血,以泄其毒。

问诊:初起乳房胀硬,内有硬结块,表面皮肤色正常或有微红,疼痛拒按,乳汁分泌不畅。伴发热恶寒,口干,便秘等症。

抱头火丹毒者亦中于天行热毒而发,较大头瘟证为稍轻,初起身发寒热,口渴舌干,脉洪数,头面焮赤有晕,治以犀角地黄汤或羚羊、地丁、银花、黄芩、山枙、石斛、元参、丹皮、知母、连翘之属,若舌腻有白苔者,宜黄连解毒汤,外以如意金黄散蜜水调涂则愈。此证不传染。

治法:清热解毒,理气活血,消肿。方用瓜萎牛劳汤加减。外用金黄膏、50%芒硝溶液外敷。

(3)面部疔证治:其轻者多因风热而结,初起迹如蚊咬,而根盘巳经坚肿,恶寒身热。次日头破如一粒椒,外用围药敷之,顶用白雷丹以万应膏盖之。间日揭开顶如僵腐状,以升膏盖之,再间一日揭膏,其坚腐自落,脓随而出,药用羚羊、地丁、银花、丹皮、知母、连翘、黄连、山枙等类。如火盛热甚即用犀角地黄汤或黄连解毒汤,若不透即以制蚕、角刺透之,脓泄肿消总以七日为期,后即脓尽收口。其重者或因七情内伤,或因于膏梁厚味、醇酒炙煿,五脏蕴热,邪毒结聚而发。初起形如粟粒或如水泡,按之根深,如钉着骨,痛不可忍,根盘漫肿不透,面目浮肿或坚肿焮红,恶寒身烙热,恶心呕吐,肢体拘急,三四日后或口噤如痉,神识模糊,此以火毒陷入心包,即名走黄疔,十有九死之证,宜服紫雪丹或至宝丹及犀角地黄汤,外药亦如前法。又古方有夺命丹,可用一粒,入疮头以责药盖之,若不省人事,或牙关紧急,以夺命丹为末,,葱酒调灌亦可。若有红丝,急宜用针于血丝尽处,挑破使出恶血,以泄其毒,或有生者。又有余毒走络而遍体发流注者,治与阳证流注同。

2.成脓期

(4)流注腿痈证治:流注腿痈证虽殊而治则一。若因于风寒发热,或暑湿交蒸,内不得入于脏腑,外不能越于皮毛,行于营卫之间,阻于肌肉之内,或发于周身数处而为流注,或发于腿上为腿痈。此属实邪阳证。初起憎寒壮热,或微恶寒发热,遍身骨节疼痛,其肿处渐渐加大,斯时宜以发散透解,或亦可以消散。如身热无汗,即能成脓。大抵阳证流注出脓,即似伤寒之出汗。其色虽白,不可认作阴证虚证。或亦有根盘白而顶微红者,此必脓巳成,即欲开之以泄其邪,邪泄后方得热退身凉而元气自然来复,脾胃亦醒,饮食有加,数日间气血充盈,即能收口。

问诊:乳房肿势扩大,皮肤红热,痛剧。全身症状加重,壮热不退,脓肿浅表者触之可有波动感。

其有体虚之人,元气不足,或因郁结伤脾,暴怒伤肝,气凝血滞,或湿气逆于肉腠,或寒邪入于筋络,或湿痰阻于经隧,或病血注于关节,又或病后余邪发散未尽,种种病由皆因真气不能运行,使邪气壅滞而为患也。其发为流注也,或结块,或漫肿,或一或三,或五或七,此又未穿,彼又肿起。外侯则恶寒发热,饮食减少,脉来细弱,此必培其脾胃,祛其寒湿,调其营血,脾胃健则血自生,而气自运行,岂可不固其本根,妄用寒凉克伐之剂而蹈虚虚之戒哉?其发为腿痈也,则漫肿无头,皮色不变,乍寒乍热,时痛时瘦,筋屈不伸,不能转动,如非大补气血,温经通络,何以能使之消散?更何以使之速起速溃、易敛易愈也!

治法:清热解毒,托里透脓。方用仙方活命饮加减。外治切开排脓。

总之,阳证流注腿痈必欲辨明风寒暑热发于何部经络,总以发表和营。如正旺邪实,宜万消化坚丸攻透,方能无脓即消,有脓即溃、屡用屡验,切勿以药味峻猛而避之。如溃脓后急欲调和脾胃,若久不敛口者方可补托。如阴寒着骨而发足,不能伸舒,或身不能转动,必须用阳和汤温经通络。

3.收口期

问诊:溃脓后,热退,肿消痛减;但若引流不畅,则愈合迟缓。伴倦怠神疲,低热。

治法:托里排脓,清解余毒。方用托里消毒散加减。

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