四肢软弱无力莫轻视,一文科理科清结缔组织病血管炎www.649.net

www.649.net 2

原标题:基于临床表现和肌炎特异性自身抗体的特发性炎性肌病新分类体系的建立

结缔组织病相关性血管炎又称继发性血管炎,可累及大、中、小血管。10%~20%
的结缔组织病患者可出现血管炎症状,主要包括类风湿血管炎(RV)、狼疮血管炎(LV)、结节病性血管炎、复发性多软骨炎(RP)相关性继发性血管炎。来自印度的
Aman 等结合近三年的文献为继发性血管炎进行了一篇综述报道,文章发表在 2016
年 4 月 Curr Rheumatol Rep 杂志上。

原标题:看似“皮疹”实则皮肌炎,四肢无力莫轻视!

问题肌炎特异性自身抗体的鉴定是否暗示了鉴定特发性炎性肌病亚组的潜力,以及一种新的基于表型、生物学和免疫学标准的特发性炎性肌病分类系统是否得到保证?

Aman
等主要总结了类风湿性关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征(SS)、系统性硬化症(SSc)、特发性炎症性肌病(IIM)、结节病和复发性多软骨炎(RP)相关的继发性血管炎。

皮肌炎与多发性肌炎应如何诊断与治疗?

发现在这项对260名特发性炎性肌炎患者的队列研究中,使用无监督多变量分析确定了4个簇(皮肌炎、包涵体肌炎、免疫介导的坏死性肌病和抗合成酶综合征)。发育的决策树显示,肌炎特异性抗体在预测属于一个集群的可能性方面发挥了作用。

类风湿性血管炎

作者 |小小线粒体

www.649.net,这种鉴别特发性炎性肌病亚组的分类方案表明,采用有针对性的临床血清学方法鉴别特发性炎性肌病可能是有道理的。

RV
是最广泛认可的继发性血管炎,主要累及中小血管,预后较差。有高滴度类风湿因子(RF)、抗瓜氨酸化蛋白抗体以及免疫复合物沉积,但这并不是
RA 的风险预测因素。RV 的危险因素包括吸烟、男性性别、HLA-DRB1*04/04
双基因、HLA-C*03
等位基因、合并外周血管病和脑血管疾病等、生物制剂等。炎症因子、巨噬细胞移动抑制因子也可能参与
RV 的发病。

来源 | 医学界风湿免疫频道

重要提示特发性炎性肌病的病理生理特征和预后各不相同。肌炎特异性自身抗体的出现表明存在亚组患者。

系统性
RV(SRV)临床表现多种多样,全身症状包括身体不适、体重减轻、发热。皮肤是最常见的受累器官,可出现甲襞梗塞、皮疹、手指缺血或局部溃疡。其他器官的损害包括中枢神经系统、外周神经系统(多发性单神经炎、轴突神经病)、肺(肺泡出血)、肾脏(坏死性肾小球肾炎)、眼(巩膜外层炎、巩膜炎、溃疡性角膜炎)和缺血性结肠炎等。

病例回顾

目的根据表型、生物学和免疫学标准,制定特发性炎性肌病的新分类方案。

诊断方面大多数 RV 患者都有贫血、炎症指标上升(血沉和 C
反应蛋白增加)、血小板增多、白细胞增多、血白蛋白减少。RF 和
抗瓜氨酸化蛋白抗体 滴度增加,同时需要排除其他原因导致的血管炎如 ANCA
相关血管炎、药物引起的血管炎等。目前对于 RV
的并没有特异性的实验室检查和自身抗体,受累部位的皮肤活检可以为血管炎提供重要的指向。

患者,女,50岁,主因“皮疹伴四肢肌无力1年,加重20天”入院。

设计、设置和参与使用法国肌炎网络数据库进行观察、回顾性队列研究。神经肌肉疾病转诊中心确定的患者包括2003年1月1日至2016年2月1日。在445名初治患者中,排除了185名患者,纳入了260名成年肌炎患者,他们对多发性肌炎、皮肌炎和包涵体肌炎有完整的数据和明确的历史分类。所有患者均接受抗组氨酸-
ARN – t合成酶( Jo1 )、抗苏氨酸- ARN – t合成酶( PL7 )、抗丙氨酸- ARN –
t合成酶( PL12 )、抗复合核小体重塑组蛋白脱乙酰酶( Mi2
)、抗Ku、抗多发性肌炎/系统性硬皮病( PMScl )、抗拓扑异构酶1 ( Scl70
)和抗信号识别颗粒( SRP
)抗体的检测。我在真理教的日子2共收集了708个变量(如癌症、肺部感染和肌炎特异性抗体)。

糖皮质激素是 RV
治疗的基石,也可根据受累器官的范围和严重程度选用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺。同时
TNF 抑制剂、利妥昔单抗、托珠单抗也可用于 RV
的治疗。尽管积极使用糖皮质激素和生物制剂,RV 的发病率和死亡率仍旧很高,5
年死亡率高达 40%。

患者于1年前无诱因出现颜面部及颈背部皮疹,颜色深红,伴四肢肌肉无力,无口干眼干、咳嗽咳痰、腹痛腹泻、尿频尿急等症状。就诊于某附属医院,查自身抗体谱提示抗U1-nRNP阳性,抗核抗体(ANA
)阳性,诊断考虑“皮肌炎”。予甲泼尼龙、丙种球蛋白等药物治疗,出院后口服泼尼松、甲氨蝶呤。

主要结果和测量通过监督多重对应分析和层次聚类分析将患者聚集在亚组中。

狼疮血管炎

9个月前患者无诱因再次出现四肢无力,于我科住院,给予“甲强龙80mg
1次/日x7天,甲氨蝶呤10mg 1次/周,酒石酸美托洛尔12.5mg
1次/日”等治疗,病情好转后出院。出院后继续口服药物治疗,规律到门诊复诊,激素逐渐减量,2个月前泼尼松减至15mg
1次/日。

结果共有260名参与者( 163名[ 62.7 %
)为女性;平均年龄59.7岁;中位年龄[区间],61.5岁[ 48 –
71岁),出现4组患者。第1组( n = 77
)包括男性、白人、60岁以上、手指屈肌和股四头肌无力以及发现空泡纤维和线粒体异常的患者。第1组为包涵体肌炎患者(
77例中72例为[ 93.5 % );95 % CI,85.5 % – 97.8 %;p < . 001
)。第2组( n = 91
)重新分组的患者为女性,肌酸磷酸激酶水平高,坏死无炎症,抗- SRP或抗- 3
-羟基- 3 -甲基戊二酰辅酶我在真理教的日子2还原酶( HMGCR
)抗体对应于免疫介导的坏死性肌病( 91例中的53例,[ 58.2 % );95 %
CI,47.4 % – 68.5 %;p < . 001 )。聚类3 ( n = 52
)重新分组的皮肌炎皮疹和抗Mi2、抗黑色素瘤分化相关蛋白5 ( MDA5
)或抗转录中间因子- 1γ( TIF 1γ)抗体的患者,主要对应于皮肌炎患者(
52例中的43例,[ 82.7 % );95 % CI,69.7 % – 91.8 %;p < . 001 )。簇4
( n = 40 )由抗Jo1或抗PL7抗体的存在定义,这些抗体对应于抗合成酶综合征(
40个[中的36个90.0 % );95 % CI,76.3 % – 97.2 %;p < . 001
)。一个独立队列的分类( n = 50 )证实了4个集群(科恩κlight,0.8;95 %
CI,0.6 – 0.9 )。

据报道 10%~36% 的 SLE
患者可能出现血管炎症状,其中以小血管受累最为常见,其中皮肤是最常累及的器官,表现为紫癜、瘀点、网状青斑等,内脏器官受累并不常见。肾血管受累引起的局灶性节段性坏死性肾小球肾炎有较高的发病率和致死率,肺血管、中枢神经系统(CNS)、外周神经系统、眼睛受累也有报导。

25天前患者无诱因出现发热,口服退热药物治疗后好转。

结论和相关研究结果提示特发性炎性肌病可分为皮肌炎、包涵体肌炎、免疫介导的坏死性肌病和抗突触综合征4个亚组。这种分类系统表明,有针对性的临床血清学方法鉴定特发性炎性肌病可能是必要的。

狼疮活动可能与血管炎的急性发作密切相关,同时伴随着血沉和 C
反应蛋白的增加,贫血、低补体血症。研究发现有血管炎的 SLE 患者抗
dsDNA、抗核糖体 P 蛋白、抗 Ro/SSA 和抗 La/SSB 抗体水平较无血管炎 SLE
患者显著升高。

20天前患者面部、颈部、前胸、双侧腋窝、腹股沟出现皮疹,无脱屑及瘙痒,四肢近端肌无力。患者于当地私人诊所行中药外敷后皮疹出现破溃、化脓,疼痛明显,伴吞咽困难、反酸、心慌,饮水后出现呛咳,无咳嗽咳痰。为求进一步诊治特来我院就诊,门诊以“皮肌炎”收入院。

马里亚mpillai
K,格兰杰B,阿梅林D,等。基于临床表现和肌炎特异性自身抗体的特发性炎性肌病新分类体系的建立。贾马神经。2018年9月10日在线发布。doi
: 10 . 1001 / jamanerol . 2018 . 2598

LV
是具有暴发性,可威胁生命的疾病,所以快速准确的治疗尤为重要。皮肤血管炎可使用抗疟药物(羟氯喹)、氨苯砜或沙利度胺,短期使用糖皮质激素可以起到快速缓解作用。对于内脏受累,大剂量糖皮质激素加上环磷酰胺可能发挥作用。少数患者也可使用硫唑嘌呤和甲氨蝶呤,视网膜血管炎的儿童
SLE 患者可使用利妥昔单抗。

专科查体

& # 169;2018年

狼疮肠系膜血管炎

心率快,心脏及肺部听诊未见明显异常。面部、颈部、前胸V型区、双侧腋窝、腹股沟粟粒样红色皮疹(见图1),压之褪色。下颌处多个脓点,颈部及双侧腋窝、右侧腹股沟可见破溃伴脓性分泌物。双下肢肌力II级,四肢近端肌肉明显压痛。

通过从以下列表中选择一个或多个主题来自定义JAMA网络体验。

狼疮肠系膜血管炎(LMV)是狼疮患者最严重的、可能危及生命的胃肠道并发症之一,表现为急性腹痛。LMV
的临床表现不一,可以是轻度,非特异性的症状如轻微腹痛、腹泻、呕吐、发热,也可如急性腹部手术般剧烈腹痛。通常伴有泌尿系的受累,有白细胞减少、低蛋白血症和血淀粉酶升高的患者预后很差。复发性
LMV 还可导致胃肠道穿孔和败血症。

www.649.net 1

JAMA网络的酸碱、电解质、液体过敏和临床免疫学麻醉学抗凝术出血和输血心脏病学护理危重病人临床心电图学临床挑战临床决策支持基础神经科学临床药学和药理学的临床意义补充和替代医学共识声明危重医学牙科医学皮肤科糖尿病和内分泌学药物开发电子健康记录急救医学生命终了环境健康伦理面部整形外科食源性疾病胃肠病和肝病遗传学和基因组学以及精密健康老年医学全球健康指南统计和医学指南头发紊乱健康护理模式保健经济学、保险、支付

LMV 的诊断主要是依靠临床疾病活动和排除其他可能原因,腹部增加 CT
可能显示肠缺血如靶环征,突出的肠系膜血管、肠壁水肿和/或腹水。早期诊断和合理使用免疫抑制治疗可能避免潜在的致死性并发症,糖皮质激素是
LMV
患者的主要治疗方法,环磷酰胺对预防疾病复发起到一定作用。疾病预后随病情严重程度而有所差别,最近研究发现其致死率为
13.4%。

图1

返回搜狐,查看更多

狼疮中枢神经系统血管炎

入院后诊断皮肌炎、皮肤感染、窦性心动过速;予甲强龙80mg
1次/日、甲氨蝶呤10mg
1次/周及抗感染、换药等对症治疗。患者自觉肌肉无力逐渐好转,皮疹逐渐减轻。

责任编辑:

SLE
中枢神经系统受累并不多见,对于急性不能解释的意识丧失或者影像学显示多发梗塞的局灶性缺损患者应考虑
CNS LV。MRI
和血管造影可辅助诊断,虽然脑活检是金标准,但是其诊断阳性率并不十分令人满意,且有出现医源性损伤的风险。糖皮质激素加上环磷酰胺是
CNS 血管炎治疗的基础,疾病的预后取决于受累血管的类型。

1

结节病血管炎

什么是皮肌炎和多发性肌炎?

结节病血管炎可分为肺内和肺外,成年人和小孩均可发病,可累及大、中、小血管。皮肤受累表现为丘疹性血管炎,肺部小血管受累主要表现为坏死性结节病样肉芽肿,大血管受累中以大动脉累及者预后最差。治疗上主要使用糖皮质激素加或者不加其他免疫抑制剂,大血管受累患者需要积极治疗。

皮肌炎(dermatomyositis,DM)和多发性肌炎(polymyositis,PM)是一组获得性自身免疫性疾病,主要临床表现为进展性对称性四肢近端肌无力,肌肉压痛,炎性细胞浸润,血清肌酸激酶水平升高,肌电图呈肌源性损害。

复发性多软骨炎(RP)相关的血管炎

DM通常是由于补体介导的微血管病变,主要累及皮肤和肌肉。多发性肌炎是CD8+T
细胞与主要组织相容性复合体-I型分子阳性的肌纤维形成免疫突触,造成肌纤维破坏。

RP
相关的血管炎可累及大、中、小血管,以皮肤受累最为常见,可表现为结节、紫癜、脓疱或溃疡,活检提示破白细胞性血管炎。眼、主动脉、CNS
均可累及。治疗主要依据受累的严重程度,从低剂量的强的松到环磷酰胺均可使用。有研究发现积极的免疫抑制治疗对继发与RP
的主动脉根扩张有效。

2

SSc 血管炎

如何诊断皮肌炎和多发性肌炎?

血管病变是 SSc 的特征性表现之一,但是继发于 SSc
本身的血管炎报道较少。有研究发现 SSc 患者可出现 CNS
血管炎,也有部分患者合并其他血管炎如 ANCA
相关性血管炎(AAV)、冷球蛋白血症性血管炎(CV)等。研究发现合并 CV 的
SSc
患者吗替麦考酚酯治疗有效。对于这些患者的治疗目前并没有明确的指南,但是应该慎用积极的免疫抑制剂治疗。

目前临床多采用2004年欧洲神经肌肉疾病中心提出的特发性炎性肌病分类诊断标准,该标准纳入了组织病理和免疫、分子病理标准,显著提高了诊断的准确率。

SS 血管炎

DM的诊断标准:

血管炎是 SS 重要的腺外症状之一,95% 的 SS
血管炎表现为小血管受累,最常累及的器官是皮肤和外周神经。明显的紫癜是最常见的皮肤症状。SS
伴随血管炎的患者可出现贫血、血沉加快、血清丙种球蛋白增加、补体降低、RF
滴度升高。皮肤活检可能表现为破白细胞性血管炎(多见)或者淋巴细胞性血管炎。外周和内脏血管炎的出现与抗
Ro 和抗 La 抗体有关。

A.临床标准

IIM 血管炎

a.亚急性或隐匿性发病;

血管炎在皮肌炎(DM)患者中出现的概率较多发性肌炎 (PM)
高,幼年性皮肌炎患者出现肌肉血管炎的概率较成人 DM 高。坏死性血管炎与抗
PL7
抗体有关。皮肤血管炎最常见,主要表现为皮肤/皮下结节、甲周出血和溃疡。HE
检查表现为白细胞破碎性血管炎,伴有嗜酸性细胞和/或淋巴细胞浸润。

b.四肢对称性近端肌无力,可伴颈肌无力;

总结

c.皮疹。

结缔组织病患者可合并不同类型的系统性血管炎,其发病率各有不同(表
1),皮肤是最常累及的器官。通常血管炎见于疾病活动的患者,表明预后不良,内脏受累者尤为凶险。根据出现的症状不同及受累器官的严重程度治疗方法不同,其中糖皮质激素应用最为广泛,对于严重受累的患者可使用糖皮质激素加上免疫抑制剂。

B.血浆肌酸激酶水平升高。

www.649.net 2

C.肌电图呈肌源性改变。

北医李睿医考:

D.活检骨骼肌病理

a.束周萎缩;

b.血管周围、肌束膜炎细胞浸润。

☉确诊 DM:A+Da。拟诊DM:A+Db或B或C。

☉无肌病性DM:有典型Ac,没有
Ab,B、C正常,无典型D。

☉可能无皮疹性DM:无Ac,有Aa+Ab+B+C+Da。

PM 的诊断标准:

A.临床标准

a.18 岁以后发病;

b.亚急性或隐袭性起病;

c.肌无力特征:四肢对称性,近端重于远端,颈屈肌重于颈伸肌,无皮疹。

B.血浆肌酸激酶水平升高。

C.肌电图呈肌源性损害。

D.活检骨骼肌病理

肌内膜炎性细胞浸润(T细胞),炎性细胞侵入非坏死肌细胞。

3

治疗药物如何选择?

1.糖皮质激素

一线用药,轻中度活动期的患者建议口服泼尼松龙,每日剂量
1 mg/kg,总量不超过 80
mg。常在用药4~8周后症状开始改善,之后逐渐减量至最小有效剂量,整个治疗过程通常需要9~12个月。

而重症患者,例如存在吞咽困难、进展性肺间质病变或严重运动功能障碍者,需静脉给药,使用甲基泼尼松龙冲击疗法。

2.免疫抑制剂

对于使用糖皮质激素治疗6周后效果不佳、反复发作、难治性患者以及为了减少不良反应而减少糖皮质激素使用的患者,均需采取免疫抑制剂治疗。可选择的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、他克莫司。

3.免疫球蛋白(IVIG)

美国神经病学会2012年发布的指南推荐IVIG可用于治疗难治性DM。

4.生物制剂

有案例报道利妥昔单抗在治疗重症及难治性PM和DM方面同样取得不错的疗效,绝大多数患者的血清肌酸激酶和肺功能均获得客观性的改善。

“稿”!事!情!啦!

如果您也喜欢用文字记录临床工作的点滴,

分享工作中遇到的病例及小成果,

想和医生同僚交流工作中遇到的小困惑,

那就果断拿起笔杆子,

用稿件砸向我们吧!

投稿邮箱:fs@yxj.org.cn

小编等着你哦~稿费都不是问题!返回搜狐,查看更多

责任编辑:

相关文章

You can leave a response, or trackback from your own site.

Leave a Reply

网站地图xml地图