带你解读中国老年人慢性胃炎专家共识,国医大师李佃贵结合胃镜从浊毒论治慢性胃炎

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原标题:带你解读中国老年人慢性胃炎专家共识

提起浅表性胃窦炎大家应该都不陌生,它是临床中一种常见的胃炎疾病,主要由幽门螺杆菌感染所致,目前,浅表性胃窦炎是我国最常见的胃炎系统疾病。近几年,我国部分城市浅表性胃窦炎的发病率呈现稳重上升的趋势。国内大城市中如北京、上海、天津等地的发病率已位列胃炎的首位。那么是什么原因导致浅表性胃窦炎的发生呢?我们又该如何治疗呢?

慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变,临床上十分常见,约占接受胃镜检查患者的80%~90%,随年龄增长的萎缩性病变的发生率逐渐增高。慢性胃炎的治疗包括病因治疗、对症治疗,无症状的慢性非萎缩性胃炎可不做任何处理,慢性胃炎一般预后良好,但伴有萎缩、肠化生、上皮内瘤变的患者,除了定期观察病理随访,必要时进行手术外,并无良好的治疗方法。李佃贵教授根据多年的临床经验,以浊毒立论防治慢性胃炎伴有糜烂、反流、部分肠化和异型增生等取得了可观的疗效,使部分肠化生和异型增生减轻或消失,从而扭转了胃癌癌前病变难以逆转的观点,使胃癌的药物预防成为可能。

慢性胃炎是指由不同病因引起的胃黏膜的慢性炎症或萎缩性病变。临床上十分常见,约占接受胃镜检查者的80%-90%,随着年龄增长,萎缩性病变的发生率逐渐升高。而随着我国老龄化进程的不断加快,老年人人口不断增多,慢性胃炎已成为老年人常见病之一,我们有必要掌握其特殊性。

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慢性胃炎的临床表现

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就像前面我们说到的那样浅表性胃窦炎主要是由幽门螺杆菌感染所致,因此在治疗的时候一定要从病因出发才能做到药到病除的目的,另外时间也是浅表性胃窦炎治疗的关键所在,患者最好是在浅表性胃窦炎病发时尽早去医院治疗,避免病情进一步恶化,影响治疗效果。

慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎。

人老了,胃也会老?

关于根除幽门螺杆菌

慢性非萎缩性胃炎早期可无任何症状,症状轻者仅有上腹不适、重者出现腹胀、早饱、嗳气和恶心等非特异性消化不良症状。内镜下可见黏膜红斑、黏膜出血点或斑块、黏膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出等基本表现。

老年人慢性胃炎常见病因与其他人群无异,主要是幽门螺杆菌(H.pylori)感染、长期服用非甾消炎药、胆汁反流及其他生物、理化因素。但衰老可加重胃粘膜萎缩的发生,慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎的患病率随年龄增加而上升。

对于幽门螺杆菌引起的浅表性胃窦炎是否应该常规根除幽门螺杆菌缺乏统一意见。2006年中国慢性胃炎共识意见,建议根除幽门螺杆菌特别适用于:1.伴有胃黏膜糜烂、萎缩及肠化生者;2.有消化不良症状者;3.伴有胃癌家族史者。

慢性萎缩性胃炎临床表现形式多样,部分患者可无明显症状,
有症状者主要表现为非特异性消化不良,
上腹部不适、饱胀、疼痛是本病最常见的临床症状,
还可伴有食欲不振、嘈杂、嗳气、反酸、恶心、口苦等消化道症状,
部分患者还可有乏力、消瘦、健忘、焦虑、抑郁等全身或精神症状。上述症状可由饮食不当、情绪激动或抑郁、劳累和气候变化而诱发。消化不良症状的有无及其严重程度与组织学所见和胃镜分级无明显相关性。

慢性胃炎的过程是胃黏膜损伤与修复的慢性过程,其主要组织病理学特征是炎症、萎缩与肠化。多数慢性胃炎患者无任何临床症状,有症状的老年患者比中青年多,主要表现为上腹痛、腹胀、早饱感。

关于消化不良症状的治疗

慢性胃炎的内镜表现

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由于症状与病理检查无相关性,症状性治疗实质上属于功能性消化不良的经验治疗。抗酸或抑酸药、促胃肠动力药、胃黏膜保护药、中药均可试用,这些药物除对症治疗作用外,对胃黏膜上皮修复及炎症也可能有一定作用。

胃镜下萎缩性胃炎有两种类型,即单纯萎缩性胃炎和萎缩胃炎伴增生。单纯萎缩性胃炎主要表现为黏膜红白相间,以白为主,褶皱变平甚至消失,血管显露;萎缩性胃炎伴增生主要表现为黏膜呈颗粒状或结节状。内镜下判断萎缩与病理诊断的符合率较低,确诊应以病理诊断为依据。萎缩的定义:胃黏膜萎缩指胃固有腺体减少,组织学上有两种类型:①化生性萎缩:胃黏膜固有层部分或全部由肠上皮腺体组成;②非化生性萎缩:胃黏膜层固有腺体数目减少,取代成分为纤维组织或纤维肌性组织或炎性细胞(主要是慢性炎性细胞)。

因为症状、体征无特异性,确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检组织学检查,尤其是后者的诊断价值更大,可诊断为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎两种基本类型。通常慢性胃炎患者症状的严重程度与内镜所见及病理组织分级并不完全一致。

异型增生的治疗

如果同时存在平坦或隆起糜烂、出血、粗大黏膜皱襞或胆汁反流等征象,则可诊断为慢性非萎缩性胃炎或慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等。其中糜烂性胃炎分为两种类型,平坦型和隆起型。平坦型表现为胃黏膜有单个或多个糜烂灶,其大小从针尖样到直径数厘米不等。隆起型可见单个或多个疣状、膨大皱襞状或丘疹样隆起,直径5~10毫米,顶端可见黏膜缺损或脐样凹陷,中央有糜烂。

掌握这几点,轻松治疗慢性胃炎老年人慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善粘膜组织学异常,尽可能针对病因,遵循个体化原则。

异型增生是胃癌的癌前病变,应予高度重视。对于轻度异型增生者除给予上述积极治疗外,关键在于定期随访。对肯定的重度异型增生则宜予预防性手术,目前多采用内镜下胃黏膜切除术。

慢性胃炎在内镜下表现为胃黏膜粗糙,黏膜糜烂、充血水肿,黏液湖浑浊,或见胆汁反流,隆起结节,病理多伴有肠上皮化生和(或)不典型增生,均与浊毒密切相关。

治疗中需注意以下几点:

另外,浅表性胃窦炎在饮食上也要做出一些调整,比如不能吃过咸、过辣、过酸以及粗糙的食物,以防止食物反复刺激胃粘膜,导致病情的恶化。因此浅表性胃窦炎患者不仅要积极治疗,同时还需要做到饮食调整。以上就是关于浅表性胃窦炎知识的介绍,希望对您了解这方面疾病的讯息有所帮助。

慢性胃炎的治疗

1.
根除H.pylori最佳时间为萎缩、肠化及上皮内瘤发生前,越早根除预防胃癌效果越佳。绝大多数老年人已经错过最佳干预时间,因此,老年人是否应根除H.pylori应根据患者胃黏膜病变情况、年龄、预期寿命及患者意愿等因素综合评估确定。

李佃贵等认为浊毒内蕴是该病的主病机,主张采用化浊解毒法治疗此病;且在临床上从浊毒论治此病,疗效满意。根据浊毒病邪的轻、中、重程度,感邪之浅深,疾病之新久,病位在气、在血,以及是否入络成积等情况,治疗上应分而治之。

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浊毒内蕴型
随着现代生活饮食结构的改变,过食肥甘厚味,内伤脾胃,加之情志抑郁,以致脾胃气机升降失常,肝胆疏泄失司,从而津液输布障碍,聚而成湿。湿邪郁久化热,酿湿为毒。因此,胃镜下表现为:胃黏膜粗糙,黏膜糜烂、充血水肿,黏液湖浑浊,或见胆汁反流,隆起结节。临床表现常见胃脘胀满,胀痛灼热,口黏口苦,心烦失眠,恶心呕吐,纳呆,怕冷,四肢困顿,自觉身重,小便色黄,大便不爽或便溏,舌红或紫红,苔黄腻,脉弦细滑或滑数。病机为浊毒中阻,升降失常。治疗化浊解毒,理气和胃。方用化浊解毒方。方中藿香、佩兰、砂仁芳香祛湿化浊,白花蛇舌草、半枝莲、茵陈等药物清热利湿解毒,寒温并用,不使浊毒相搏,共奏化浊解毒为君;黄芩、黄连、枳实祛浊逐秽,茯苓渗湿于热下,协助君药以祛湿浊、解毒邪为臣;柴胡、香附、川朴疏肝理气,升清降浊共为佐使。诸药合用上以升清,下以降浊,外以引邪达表,内以解毒化浊。诸药合用共奏化浊解毒、理气和胃之功。伴恶心加苏叶,黄连;大便不干、不溏,排便不爽,便次频数者,加葛根、白芍、地榆、秦皮、白头翁;伴肠化者,加半枝莲、半边莲、绞股蓝;伴不典型增生者,加三棱、莪术;伴Hp感染者,加蒲公英、虎杖、连翘等。

2.
我国第五次H.pylori感染处理共识推荐铋剂四联方案(铋剂+PPI+2种抗菌药物)用于临床一线治疗,H.pylori根除率较三联疗法显着提高。

浊毒入络型
《丹溪心法》:“血受湿热,久必凝浊”。《金贵要略心典》中记载:“毒者,邪气蕴结不解之谓。”浊毒之邪,以浊为体,以毒为用,重浊黏滞,毒火走窜,必有凝痰聚瘀,邪火内炽之象。故胃镜象可见胃黏膜充血肿胀、糜烂,
伴瘀斑或出血点。临床表现胃脘胀满,刺痛,痛有定处,夜间加重,胸满口燥,面色暗滞,舌质紫或紫暗,或有瘀点、瘀斑,苔黄腻或黄厚腻,脉弦涩。病机为浊毒壅滞,胃络瘀阻。治疗化浊解毒,活血通络。常用药物:茵陈、黄芩、黄连、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草化浊除湿,清热解毒;当归、川芎、延胡索、三七、蒲黄、五灵脂活血通络,止痛安神。若兼见胃脘胀满,肝气郁结,可加柴胡、香附、木香等疏肝解郁;痰挟瘀血,血败肉腐,可加三棱、莪术、壁虎等,去瘀生新。

3.
粘膜保护是老年人慢性胃炎的常用治疗方法,质子泵抑制剂(PPI)也是常用药物。考虑到药物的代谢途径和药物间相互作用,当老年患者服用氯吡格雷时,推荐口服标准剂量泮托拉唑或雷贝拉唑。

浊毒伤阴型
《素问·经脉别论》曰:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉”提出了浊是浓浊的水谷精微,是人体的精微物质。但由于平日过食肥甘厚味,内伤脾胃,加之情志抑郁,以致脾胃气机升降失常,肝胆之职疏泄失司,从而津液输布障碍,聚而成湿。湿邪郁久化热,酿湿为毒。生理上的“浊”是人体的正气,而病理上的“浊”为邪气。水谷精微不能得到人体的正常利用,却助邪气生湿化热,危害机体。实际上是人体精微的内流失。因此,不能满眼都是浊毒,盲目驱邪。治疗早期浊毒力强势猛,攻之不吝辛温燥湿之品,但用量太过易耗伤胃阴,加之湿热蕴结或肝气郁久均易化火伤阴耗气,故在治疗上应重视补虚药的使用。胃镜表现胃黏膜片状红白相间,
黏膜变薄; 胃黏膜干燥, 黏度少; 胃酸偏低(
慢性萎缩性胃炎居多)。临床上常表现为胃脘胀满,灼痛,胃中嘈杂,饥不思食或食少,口干,五心烦热,大便干结,舌红少津,苔少或花剥,脉弦细或细。浊毒阴伤病机:浊毒中阻,胃阴亏损,治以化浊解毒,滋养胃阴。常用药物:茵陈、藿香、佩兰、黄芩、黄连、石斛、麦冬、元参等。诸药清热祛湿与滋阴养胃合用。心血暗耗,虚火内浮所致眠差,加酸枣仁;肺气虚损所致项背疼痛,加沙参。伴胃中烧灼者,加生石膏、黄连;胃痛伴胃酸缺乏者,加石斛;伴口干者,加天花粉;伴咽堵者,加射干、桔梗等。

4.
多潘立酮是常用的促动力药,但近几年来陆续有该药引发严重心律失常甚至心源性猝死报道,因此,老年患者应慎用,确需应用时,剂量应控制在30mg/d内。

典型病例

5.
精神心理因素会加重消化不良症状,这部分患者常规治疗的疗效差,加用抗抑郁药或抗焦虑药可明显改善消化不良症状。

浊毒内蕴型
段某,女,52岁。主因间断胃脘胀满6个月,加重伴烧心14天。现主症:胃脘胀满,伴烧心,口黏口苦,无胸闷、反酸、胃痛,纳可,入睡困难,大便黏腻不爽,每日1~2次。舌质红、苔色黄、苔质厚腻、脉象弦滑。

6.
目前认为“慢性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌”是胃癌演变的主要模式,因此,逆转胃黏膜组织学病变是预防胃癌发生的关键环节,也是慢性胃炎重要的治疗目标。某些具有生物活性功能的维生素、微量元素硒及叶酸对胃癌前病变似有一定的逆转作用,可用于老年人慢性胃炎的辅助治疗。

诊断 胃痞病(浊毒内蕴证)。

7.
中药在H.pylori根除和胃黏膜病理组织学的改善等方面均取得了良好疗效,可用于老年人慢性胃炎的治疗。

治疗
化浊解毒,方用自拟化浊解毒汤:方中茵陈、黄芩、黄连、化浊解毒为君药;藿香、佩兰、枳实、厚朴,半夏、竹茹芳香化湿,和胃降逆;生石膏、浙贝母、瓦楞子、海螵蛸清胃制酸为臣药;炒莱菔子、槟榔、鸡内金消食和胃;首乌藤、百合、莲子心养心安神,共为佐使药。诸药合用共奏化浊解毒之功。处方如下:茵陈25克,生黄芩12克,黄连12克,藿香15克,佩兰12克,枳实15克,川厚朴15克,清半夏9克,竹茹10克,生石膏30克,浙贝15克,瓦楞子30克,海螵蛸15克,炒莱菔子10克,槟榔10克,鸡内金10克,首乌藤30克,百合30克,莲子心12克。10剂。每日1剂,水煎取汁300毫升,分早晚2次服。10剂后,根据病情加茯苓20克,炒栀子12克,清热利湿,除烦安神。现舌仍暗红、苔薄黄稍腻。再诊
加龙齿
20克,淡豆豉
9克,制天南星
9克,清热化痰,除烦安神。

8.
部分老年慢性胃炎患者多种消化不良症状同时存在,治疗上可联用抑酸剂/制酸剂、胃黏膜保护剂、促动力药物、消化酶制剂、抗焦虑/抗抑郁药等若干种药物,但一般针对主要症状,选择2~3种药物联用为宜。

经治疗,患者病情较前好转,予以门诊坚持口服化浊解毒中药。

9.
对病理组织学中有中-重度萎缩并伴有肠化的患者应每年随访1次;不伴有肠化或上皮内瘤变的患者可酌情延长随访时间;伴低级别上皮瘤变者应每6月随访1次;高级别上皮内瘤变应视病情及患者全身状况,酌情采用内镜下治疗或手术治疗。

浊毒入络型
田某,女,46岁。因间断胃脘疼痛8个月,加重1个月。现胃脘部疼痛、胀闷不适、反酸烧心、口苦、二便尚可、饮食可、寐欠安,舌质紫或紫暗,或有瘀点、瘀斑,苔黄腻或黄厚腻,脉弦涩。胃镜示:慢性浅表性胃炎伴糜烂。活检病理示:胃窦黏膜中度慢性炎症,间质水肿伴肌组织增生。

如果您有“胃痛、胃胀、反酸、烧心、口苦、口臭、嗳气、腹泻、便秘、便血”等胃肠不适症状应及时进行胃肠检查,早发现,早诊断,早治疗。

诊断 胃脘痛病(浊毒入络型)。

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治疗
以化浊解毒为大法组成中药处方,方中延胡索、丹参、当归、川芎行气止痛、活血化瘀,檀香、香橼、佛手,.疏肝理气、和胃宽中止痛,败酱草、浙贝母、黄连、黄芩、清半夏、生石膏化浊解毒、清热祛瘀止痛,茵陈、瓦楞子、蒲黄、茯苓、莱菔子、砂仁化湿除胀、理气温脾,海螵蛸收敛涩精,白芍养血敛阴,诸药合用,共奏化浊解毒之功。处方如下:香橼12克,佛手10克,丹参10克,檀香后下3克,浙贝母10克,砂仁后下3克,炒莱菔子10克,败酱草30克,当归12克,海螵蛸15克,白芍30克,川芎12克,茯苓10克,蒲黄12克,瓦楞子30克,五灵脂10克,茵陈15克,黄连12克,延胡索10克,白芷10克,黄芩12克,清半夏12克,生石膏30克。10剂。每日1剂,水煎取汁300毫升,分早晚2次服。服完后症状较前好转,予以出院,门诊继服化浊解毒中药。

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李佃贵在辨病施治的同时,结合电子胃镜作为中医望诊的延伸的辨证论治,强调对于有确实疗效的专病专药必须引起高度的重视。正如岳美中教授所说:“病者本也,体也;证者标也,象也;有病始有证,辨证方能识病,识病后可以施治。”李佃贵经常教育学生要成为一名好的中医,仅仅学习中医理论是远远不够的,必须熟练掌握中西医理论,将知识进行融会贯通,参与临床和科研工作,并有条理、有系统地在脑子里反复分析、归纳,以找出其规律性东西。

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